近期公布的專項檢查結果顯示，一些地方違規醫院數量大、占比高。

　　唐山市醫保局通報“２０１８公立醫院專項檢查行動”情況，該市本級２４家公立醫院中２０家存在醫保違規問題，違規率超過八成；烏魯木齊市人社局通報，４１家醫療衛生機構因違規而被退出醫療服務協議管理；長春市人社局專項檢查了１１６６家醫保定點服務機構，其中７６１家定點服務機構存在違規行為。

　　記者注意到，不僅民營醫院，一些公立三甲醫院也存在違規行為。長春市內不少公立三甲醫院和知名民營醫院都在處罰名單內：吉林大學中日聯誼醫院、長春市中心醫院、長春拜博口腔醫療管理有限公司凈月口腔門診部等機構，分別被處以拒付違規費用、扣除年度考評分數、責令整改等不同程度的處罰。

　　有的醫院屢查屢犯。例如，吉林新華醫院在今年檢查中被發現違規，而在２０１３年的專項檢查中，這家醫院已經出現過掛床住院的醫保騙保行為。

　　各地專項檢查顯示，不少違規醫院涉及金額較大。長春市７６１家醫保定點服務機構醫保違規金額達１０００余萬元，四川１１家涉案民營醫院涉嫌騙取國家醫保基金５４００余萬元。

　　揭騙保套路：虛構病例、過度醫療、掛床騙保

　　記者在四川、吉林、湖南等多地調查發現，目前騙保手段出現各種“升級版”。

　　——虛構支出、偽造病歷是常用花招，甚至半公開集體造假。

“比如抽血一項，雖然沒有實施，但在費用支出欄里扣取了費用?！苯衲辏吩?，湖南瀘溪縣某鄉鎮衛生院院長帶著１２萬余元現金，主動向縣紀委監委交代了自己醫院虛報套取醫保資金的行為。

　　鞍山市某醫院原院長李某在職期間，以“為醫院創收”為名，呼吁全院職工一起偽造虛假病歷、住院治療費等，騙取醫療保險金。近期，遼寧省鞍山市中級人民法院對此案作出終審判決，李某因合同詐騙罪被判處有期徒刑１０年，并處罰金１０萬元。

　　——過度醫療、誘導性看病，患者、醫?！皟深^騙”。今年６月，湖北咸寧市就曝光一起過度醫療騙保的案例：湖北武漢某醫療管理公司一伙不法分子，盯上咸寧的鄉鎮衛生院。該公司安插３名員工同時在咸安區６家鄉鎮衛生院工作，用免費檢查的方式，引誘村民體檢，夸大病情并進行過度治療，然后用村民的新農合醫?？▓箐N套取醫?；穑率剐l生院報銷費用增長２００多倍。

　　目前，多地出現專門針對高齡老人的騙保案例。記者了解到，現在有的醫院、診所為了騙保，以免費體檢、義診等名義把一些高齡老人騙到醫院，聲稱他們身體有各種問題，然后隨便開點藥給這些老人，再利用老人的醫?？ㄌ摌嫴v，套取醫?；稹＿@種方式隱蔽性強，難以發現和查處。

　　——有的地方掛床騙保成風，幾乎成為行業“潛規則”?！敖冢覀儗σ患裔t療機構實施遠程查房，發現醫院有24人存在掛床騙保行為。” 湘潭市人力資源與社會保障局醫療生育保險科科長章奮強介紹，在檢查時，發現這家醫療機構登記住院的病人不少，但病房里卻見不到幾個人，原來是醫院和病人“聯合”在醫院登記住院，通過空掛床位套取醫保資金。

章奮強告訴記者，湘潭市２０１８年以來開展了專項督查行動，發現有醫院掛床騙保行為成風。

　　加快建立基金監管長效機制，可應用大數據動態審核

　　多地一些基層醫保局工作人員告訴記者，職工醫保監管主要依據醫療服務協議，缺乏法律政策依據，監管部門發現醫院“請人住院”、掛床騙保、小病大治等違規行為，只能一罰了之，而處罰內容主要是暫停醫院醫保支付協議，由于違規成本低，一些醫院屢查屢犯。專家建議，應完善社保領域失信行為懲戒政策，對欺詐騙保形成有力震懾，同時加快建立基金監管長效機制，加快醫保監管立法。

　　針對醫院和病人數量大、監管機構力量不足的問題，專家建議，可利用大數據技術，加強動態監管，對數據預警做好防范。吉林大學經濟學院副教授丁肇勇說，當前亟待健全監管機制，推進醫保全國聯網，實行全過程監管，提高違規識別能力。

　　記者了解到，從２０１４年起，成都就試點了醫療保險智能輔助審核信息系統，同樣審核一份醫療費用單據，要篩出疑點，人工審核平均需要２０分鐘，而智能審核不到１分鐘。

　　西南財經大學保險學院社會保障系主任丁少群認為，當前醫保部門監管人手嚴重不足，應當引入更多專業人才，加強醫?；鸨O管團隊建設，充實監管力量。（參與采寫記者：趙丹丹）

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責任編輯： 韓家慧